A Doença de Parkinson é a segunda doença neurodegenerativa mais prevalente no envelhecimento, afeta todos os grupos étnicos. Aproximadamente 1% da população mundial com idade superior a 65 anos de idade tem a doença de Parkinson. Embora seja conhecida por sua manifestação motora como o tremor e a dificuldade para andar, em termos conceituais, a doença de Parkinson é uma desordem multisistêmica com vários outros sinais e sintomas motores e não motores.
Em termos neuropatológico ocorre a perda acentuada de neurônios dopaminérgicos da via nigroestriatal que se projetam principalmente do putâmen, mas também do caudado e a “assinatura” neuropatológica da doença é a presença de formações dos corpos de Lewy que são inclusões intracelulares em neurônios dopaminérgicos por depósitos anormais de proteínas denominadas de alfa-sinucleinas e ubiquitina que podem ser a causa ou consequência do dano neuronal.
Depósitos de Corpos de Lewy na via nigroestriatal na Doença de Parkinson
Podemos dividir a Doença de Parkinson em 3 grandes fases: a primeira fase é denominada de pré-clinica aonde não existe nenhum sinal e sintoma da doença mas, no entanto, o mecanismo fisiopatológico da doença já esta presente, estima-se que ela exista 10 anos antes dos sintomas motores da doença. A segunda fase seria a fase prodrômica ou fase pré-motora, aonde ainda não se pode diagnosticar clinicamente a doença de Parkinson por falta de sinais e sintomas motores, no entanto, já existem outros sinais e sintomas não motores da doença. A terceira fase seria, propriamente a fase denominada de clínica, aonde os sinais e sintomas cardinais da doença, como as alterações motoras já são evidenciados pelo exame físico neurológico.
Pode-se dividir a doença de Parkinson em termos neuropatológicos em 6 estágios:
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Esta fase é responsável pela evidência dos primeiros corpos neuríticos de Lewy da doença de Parkinson no sistema neurológico embora ainda não se possa diagnosticar categoricamente como doença de Parkinson.
Vou ressaltar 3 sinais e sintomas principais deste estágio I e suas correlações patológicas.
O primeiro é a disfunção olfativa que ocorre entre 70 a 90 % dos pacientes com doença de Parkinson, este achado provavelmente não se relaciona ao envelhecimento normal , pois um indivíduo saudável teria que viver entre 106 a 160 anos para apresentar o mesmo grau de hiposmia quando comparado com pacientes com doença de Parkinson, a estrutura envolvida é por este sintomas são as lesões acometendo o núcleo olfativo anterior mediado pela noradrenalina.
O segundo sintoma que vou ressaltar são os distúrbios do sono como insônia inicial, fragmentação do sono, despertar precoce, sonhos vívidos, pesadelos, movimentos periódicos dos membros e principalmente o distúrbio comportamental do sono REM, este quadro típico inclui a descrição de movimentos associados a conteúdo de sonhos e comportamento agressivo, com a interpretação destes. Nesses casos, uma vez que o conteúdo do sonho tende a envolver situações conflituosas, geralmente há interrupção do sono do paciente ou de seu parceiro de cama, estando este sujeito, ocasionalmente, a agressões. Estudos apontam que 38% dos pacientes com distúrbio comportamental do sono REM desenvolveram doença de Parkinson após média de cinco anos de seguimento e, durante o seguimento posterior de 16 anos, 81% desses pacientes desenvolveram doenças neurodegenerativas. Outros estudos também corroboram estes achados, como um estudo realizado em Barcelona, que demonstrou em um estudo de coorte um risco de 45% de neurodegeneração em cinco anos de seguimento, a estrutura envolvida nesta disfunção é a região da formação reticular bulbar mediada pelo neurotransmissor noradrenalina e acetilcolina. Em relação a especificidade ao distúrbio comportamental do sono REM que confere mais de 65% de risco.
O terceiro são os sintomas relacionados a constipação intestinal. Estudos, constataram que homens com menos de uma evacuação ao dia tinham 5 vezes maior risco de desenvolver a doença de Parkinson no futuro, e estes sintomas estão relacionados a lesão do núcleo motor dorsal do vago localizado no bulbo do tronco encefálico, rico em neurotransmissor acetilcolina.
Revista Brasileira de Neurologia, V. 44, 2008.
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Neste estágio, também não se pode diagnosticar a doença, mas serve como uma estratificação de risco para doença de Parkinson. Nesta fase vale a pena ressaltar dois novos sintomas:
O primeiro são as manifestações neuropsiquiátricas principalmente a depressão e a ansiedade, isto ocorre em aproximadamente 30% dos casos, e está relacionada a lesões na região do cérebro denominado de ponte, especialmente nos núcleos da rafe, na formação reticular e no locus coeruleus , parte do sistema límbico, mediado pelo sistema serotoninérgico que desempenham um papel importante na regulação do humor e do afeto.
O segundo sintoma deste estágio esta relacionado a dor do tipo neuropatia central podendo ocorrer entre 40% a 75% dos pacientes, que costumam descrevê-la como sensações álgicas inexplicáveis e bizarras, isto ocorre também pela lesão do locus coeruleus mediado pelo sistema noradrenérgico sistema envolvido na inibição da dor.
O reconhecimento desses sintomas não motores também denominado de fase prodrômica (estágio I e II) tem suscitado vários relatos na literatura atual propondo uma redefinição dos critérios diagnósticos da Doença de Parkinson, no entanto, ainda isto não é possível, mas serve para identificar populações em risco de desenvolver a doença e suas complicações e para possível estudo de biomarcadores e terapias neuroprotetoras ou modificadoras da doença de Parkinson.
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É neste estágio que o diagnóstico médico de doença de Parkinson já é possível com grande assertividade pois ocorrem as manifestações motoras características cardinais da doença de Parkinson. Quando pelo menos dois dos quatro sintomas cardinais da doença ocorrem como a bradicinesia, definida como lentidão dos movimentos que deve estar presente com pelo menos mais um sintoma dos três a seguintes, a rigidez avaliada por resistência aos movimentos lentos passivos das grandes articulações do tipo “cano de chumbo”, ou seja, uma resistência independente da velocidade utilizada no movimento passivo, o tremor em repouso distal ao membro, na frequência de 3 a 6 Hz, usualmente de início unilateral, embora algumas vezes o pé e a mandíbula possam ser inicialmente afetados e o último sintoma é a instabilidade postural caracterizado por um desequilíbrio e relato de tontura.
Neste estágio os sintomas ocorrem por comprometimento de estruturas da porção compacta da substância negra mesencefálica (locus niger) e nos núcleos magnocelulares basais do prosencéfalo (n. septal medial, n. intersticial da banda diagonal, n. basal de Meynert). Admite-se que os primeiros sintomas motores da doença de Parkinson se manifestam quando pelo menos 50% a 60% de perda neuronal na substância negra pars compacta (SNc) e cerca de 70% a 80% de depleção dopaminérgica já ocorreram. De fato, acredita-se que a degeneração nigral se inicie entre seis a oito anos antes do surgimento dos sintomas motores característicos da doença.
Nos pacientes com quadro clínico típico e boa resposta à terapia com levodopa, não há necessidade de confirmação com exames mas quando a dúvida do quadro neurológico e a reposta ao tratamento com levodopa não foi satisfatório pode ser solicitados exames como a cintilografia cerebral com trodat na Doença de Parkinson, que demonstra perda dos neurônios dopaminérgicos nigroestriatais com redução da captação estriatal assimétrica e acometendo o putâmen de forma preferencial e a Ressonância Magnética do Encéfalo para estudo do nigrossoma-1 , exame que estuda uma região da substância negra do mesencéfalo chamada de nigrossomo-1, cercado por baixa intensidade de sinal conhecido na literatura médica como ausência do sinal da cauda da andorinha (nigrossoma 1).
Cintilografia Cerebral com Trodat demonstra redução da captação estriatal assimétrica principalmente no putâmen.
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No estágio 4 ocorrem disfunções mnemônicas e executivas, perda da autoiniciativa e comportamento apático por lesões com corpos de Lewy na região mesocórtex temporal anteromedial e central da amígdala, a princípio, preservando o neocórtex. Também estão envolvidos os núcleos orais da rafe (linearis, centralis e dorsalis), que agrava as manifestações anteriormente já citadas nos estágios 2 e 3, principalmente a depressão e os distúrbios do sono.
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Nesta estágio se acentua as disfunções cognitivas como desatenção e hipomnésia, acrescidas de agnosia e de apraxia que é a incapacidade para realizar tarefas que exijam recordar padrões ou sequências de movimento. Pessoas com apraxia não conseguem se lembrar ou fazer a sequência de movimentos necessários para completar tarefas complexas ou de habilidade simples, apesar de terem a capacidade física para realizar as tarefas, este estágio ocorre pelo comprometimento do neocórtex, assim, são acometidas as áreas pré-frontais, as áreas de associação sensitivas, os campos insulares granular e agranular e o giro do cíngulo anterior .
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Neste estágio costumam ocorrer alucinações e delírios, assim como, mais alterações cognitivas e comportamentais, ou seja, um quadro cognitivo mais grave pois as lesões já acometem o neocórtex de forma difusa, áreas corticais primárias, destacando-se as pré-motoras , motora e sensitivas. Afora as manifestações correspondentes aos estágios anteriores, agravam-se as dificuldades motoras (rigidez, bradicinesia e instabilidade postural), podendo levar à dependência da cadeira de rodas ou, até mesmo, a incapacidade de ficar de pé e de andar (estado grabatário).
Revista Brasileira de Neurologia, V. 44, 2008
Autor: Dr. Rafael Higashi ( CRM: 74345-3), mestre em medicina, neurologista(RQE 13728) e nutrólogo (RQE: 19627) da Clínica Higashi (www.clinicahigashi.com.br).
